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OHDr.在日旅遊支援服務申請表單

※申請方案後，在1~2個工作天內將有專人通知您信用卡支付URL，請於3天內支付完畢。

    1. 必須
    2. 必須
    3. 必須
    4. 必須
    5. 必須
    6. 必須
    7. 性別必填
    8. 必填
    9. 出生年月日必須
    10. 必須
    11. 來日時間（方案啟用日）必須
    15. 過去病史必填

      17. 當您送出表單時，即推定您了解並同意接受本服務條款之所有內容及其後之修改變更。

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