出發前申請：OHDr.訪日醫療支援方案

選擇方案

1. 請選擇您希望方案必填

   請選擇個人7天方案個人15天方案個人30天方案團體7天方案團體15天方案團體30天方案

價格　※以下為目前優惠期間價格

個人方案	550日幣　7天 1,100日幣　15天 1,650日幣　30天
團體方案 (5人以內總價)	990日幣　7天 1,980日幣　15天 2,970日幣　30天

班機與住宿地點皆相同的同行者，可申請團體方案。
含申請人最多五人，並統一以申請者為聯絡對象。

同行人1資料

1. 姓名（中文全名）必填

2. 生理性別必填

   ---男女

對於女性的相關詢問必填

無懷孕期間有懷孕的可能性哺乳期

3. 出生年月日必須

   年202620252024202320222021202020192018201720162015201420132012201120102009200820072006200520042003200220012000199919981997199619951994199319921991199019891988198719861985198419831982198119801979197819771976197519741973197219711970196919681967196619651964196319621961196019591958195719561955195419531952195119501949194819471946194519441943194219411940193919381937193619351934193319321931193019291928192719261925192419231922192119201919191819171916

   月123456789101112

   日12345678910111213141516171819202122232425262728293031

4. 正在接受治療中的疾患

5. 正在服用的藥物

6. 過去病史

   無糖尿病中風心臟病高血壓其他

   如果您勾選「其他」，請將您的症狀寫在下方表格。

7. 過敏史（藥物/食物/蚊蟲/動物/其他）

同行人2資料

1. 姓名（中文全名）

2. 生理性別

   ---男女

對於女性的相關詢問

無懷孕期間有懷孕的可能性哺乳期

3. 出生年月日

   年202620252024202320222021202020192018201720162015201420132012201120102009200820072006200520042003200220012000199919981997199619951994199319921991199019891988198719861985198419831982198119801979197819771976197519741973197219711970196919681967196619651964196319621961196019591958195719561955195419531952195119501949194819471946194519441943194219411940193919381937193619351934193319321931193019291928192719261925192419231922192119201919191819171916

   月123456789101112

   日12345678910111213141516171819202122232425262728293031

4. 正在接受治療中的疾患

5. 正在服用的藥物

6. 過去病史

   無糖尿病中風心臟病高血壓其他

   如果您勾選「其他」，請將您的症狀寫在下方表格。

7. 過敏史（藥物/食物/蚊蟲/動物/其他）

同行人3資料

1. 姓名（中文全名）

2. 生理性別

   ---男女

對於女性的相關詢問

無懷孕期間有懷孕的可能性哺乳期

3. 出生年月日

   年202620252024202320222021202020192018201720162015201420132012201120102009200820072006200520042003200220012000199919981997199619951994199319921991199019891988198719861985198419831982198119801979197819771976197519741973197219711970196919681967196619651964196319621961196019591958195719561955195419531952195119501949194819471946194519441943194219411940193919381937193619351934193319321931193019291928192719261925192419231922192119201919191819171916

   月123456789101112

   日12345678910111213141516171819202122232425262728293031

4. 正在接受治療中的疾患

5. 正在服用的藥物

6. 過去病史

   無糖尿病中風心臟病高血壓其他

   如果您勾選「其他」，請將您的症狀寫在下方表格。

7. 過敏史（藥物/食物/蚊蟲/動物/其他）

同行人4資料

1. 姓名（中文全名）

2. 生理性別

   ---男女

對於女性的相關詢問

無懷孕期間有懷孕的可能性哺乳期

3. 出生年月日

   年202620252024202320222021202020192018201720162015201420132012201120102009200820072006200520042003200220012000199919981997199619951994199319921991199019891988198719861985198419831982198119801979197819771976197519741973197219711970196919681967196619651964196319621961196019591958195719561955195419531952195119501949194819471946194519441943194219411940193919381937193619351934193319321931193019291928192719261925192419231922192119201919191819171916

   月123456789101112

   日12345678910111213141516171819202122232425262728293031

4. 正在接受治療中的疾患

5. 正在服用的藥物

6. 過去病史

   無糖尿病中風心臟病高血壓其他

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7. 過敏史（藥物/食物/蚊蟲/動物/其他）

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• ★ 請於收到連結 3 日內，或行程開始前（即方案啟用日前）完成付款，以確保您的方案生效。
• ★ 來日14天前未完成付款者，將無法為您製作緊急醫療指南，敬請留意。

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