OHDr.訪日醫療支援方案表單

選擇方案

1. 請選擇您希望方案必填

   個人7天方案個人15天方案個人30天方案團體7天方案團體15天方案團體30天方案

價格　※以下為目前優惠期間價格

個人方案	550日幣　7天 1,100日幣　15天 1,650日幣　30天
團體方案 (上限5人)	990日幣　7天 1,980日幣　15天 2,970日幣　30天

班機與住宿地點皆相同的同行者，可申請團體方案。
含申請人最多五人，並統一以申請者為聯絡對象。

同行人1資料

1. 姓名必填

2. 性別必填

   男女

對於女性的相關詢問必填

無懷孕期間有懷孕的可能性哺乳期

3. 出生年月日必須

   年2024202320222021202020192018201720162015201420132012201120102009200820072006200520042003200220012000199919981997199619951994199319921991199019891988198719861985198419831982198119801979197819771976197519741973197219711970196919681967196619651964196319621961196019591958195719561955195419531952195119501949194819471946194519441943194219411940193919381937193619351934193319321931193019291928192719261925192419231922192119201919191819171916191519141913191219111910

   月123456789101112

   日12345678910111213141516171819202122232425262728293031

4. 正在接受治療中的疾患

5. 正在服用的藥物

6. 過去病史

   無糖尿病中風心臟病高血壓其他

   如果您勾選「其他」，請將您的症狀寫在下方表格。

7. 過敏史（藥物/食物/蚊蟲/動物/其他）

同行人2資料

1. 姓名

2. 性別

   男女

對於女性的相關詢問

無懷孕期間有懷孕的可能性哺乳期

3. 出生年月日

   年2024202320222021202020192018201720162015201420132012201120102009200820072006200520042003200220012000199919981997199619951994199319921991199019891988198719861985198419831982198119801979197819771976197519741973197219711970196919681967196619651964196319621961196019591958195719561955195419531952195119501949194819471946194519441943194219411940193919381937193619351934193319321931193019291928192719261925192419231922192119201919191819171916191519141913191219111910

   月123456789101112

   日12345678910111213141516171819202122232425262728293031

4. 正在接受治療中的疾患

5. 正在服用的藥物

6. 過去病史

   無糖尿病中風心臟病高血壓其他

   如果您勾選「其他」，請將您的症狀寫在下方表格。

7. 過敏史（藥物/食物/蚊蟲/動物/其他）

同行人3資料

1. 姓名

2. 性別

   男女

對於女性的相關詢問

無懷孕期間有懷孕的可能性哺乳期

3. 出生年月日

   年2024202320222021202020192018201720162015201420132012201120102009200820072006200520042003200220012000199919981997199619951994199319921991199019891988198719861985198419831982198119801979197819771976197519741973197219711970196919681967196619651964196319621961196019591958195719561955195419531952195119501949194819471946194519441943194219411940193919381937193619351934193319321931193019291928192719261925192419231922192119201919191819171916191519141913191219111910

   月123456789101112

   日12345678910111213141516171819202122232425262728293031

4. 正在接受治療中的疾患

5. 正在服用的藥物

6. 過去病史

   無糖尿病中風心臟病高血壓其他

   如果您勾選「其他」，請將您的症狀寫在下方表格。

7. 過敏史（藥物/食物/蚊蟲/動物/其他）

同行人4資料

1. 姓名

2. 性別

   男女

對於女性的相關詢問

無懷孕期間有懷孕的可能性哺乳期

3. 出生年月日

   年2024202320222021202020192018201720162015201420132012201120102009200820072006200520042003200220012000199919981997199619951994199319921991199019891988198719861985198419831982198119801979197819771976197519741973197219711970196919681967196619651964196319621961196019591958195719561955195419531952195119501949194819471946194519441943194219411940193919381937193619351934193319321931193019291928192719261925192419231922192119201919191819171916191519141913191219111910

   月123456789101112

   日12345678910111213141516171819202122232425262728293031

4. 正在接受治療中的疾患

5. 正在服用的藥物

6. 過去病史

   無糖尿病中風心臟病高血壓其他

   如果您勾選「其他」，請將您的症狀寫在下方表格。

7. 過敏史（藥物/食物/蚊蟲/動物/其他）

同意注意事項及條款

為保障您的權益，請詳閱以下注意事項及條款。

• ★ 送出申請後，將有專人於 2 個工作天內寄送信用卡支付連結。
• ★ 請於收到連結 3 日內，或行程開始前（即方案啟用日前）完成付款，以確保您的方案生效。
• ★ 來日一週前未完成付款者，將無法為您製作緊急醫療指南，敬請留意。

線上醫療諮詢 使用條款

線上診療 使用條款

※同意後，請點擊傳送。